Prise en charge globale du RCV par opposition à la prise en charge séparée des FRCV
En complement du post intitulé "HTA quand traiter ?", voici un echange de mail entre Denis et Jean-Pierre BOISSEL (http://ifr62.univ-lyon1.fr/membres.php?id=130) à propos de l’editorial de ce dernier paru dans la revue "Medecine"
Salut à tous,
Je suis en train de lire une nouvelle revue intitulée Médecine (de la médecine factuelle à nos pratiques) Editée par John Libbey Eurotext et soutenue par l’UNAFORMEC et l’APNET (Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement
Thérapeutique) que je ne connais pas..
C’est assez bien fait, avec un petit coté "Prescrire"
Dans le dernier numéro, Il y a un éditorial de JP BOISSEL sur la prise en charge globale du RCV par opposition à la prise en charge séparée des FRCV.
Dans cet édito, il souligne que le risque CV est une variable continue, sans seuil, et que l’idéal serait une "décision thérapeutique fondée sur la valeur du risque"
Ca m’a rappelé la discussion à propos de l’étude HOT sur l’HTA et la judicieuse remarque de Robert: l’absence de preuve d’efficacité d’une intervention thérapeutique en dessous de 16/9,5, alors qu’on sait bien que le risque correlé à l’HTA est effectivement linéaire.
J’ai donc envoyé un mail à Boissel et il m’a répondu moins d’1h plus tard ! Sympa !
QUESTION:
Si effectivement il est bien établi que le risque CV est bien une variable continue, est-on autorisé à en conclure que le bénéfice des interventions thérapeutique suit la meme pente ? (auquel cas, comme vous le soulignez, il faudrait traiter tout le monde !)
REPONSE:
La question que vous posez est une question clé dont la réponse – pas immédiate ! – fait appel à une notion assez mal connue de la communauté médicale : le modèle d’effet.
Chaque thérapeutique possède un modèle d’effet pour chaque objectif thérapeutique.
Ceci peut être démontré empiriquement et théoriquement. Cependant ces modèles ne sont connus que pour quelques thérapeutiques (faute de les avoir cherchés pour les autres).
Qu’est-ce qu’un modèle d’effet ? c’est la relation entre le risque de l’événement que l’on cherche à éviter (l’objectif thérapeutique) sous traitement avec ce même risque sans le traitement. Ce modèle est obtenu à partir des données de essais cliniques.
Exemple ci-dessus avec les bêtabloquants en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde.
Chaque point du graphique représente un essai publié. Rc est la mortalité dans le groupe contrôle, Rt celle dans le groupe traité. On constate une certaine régularité dans la disposition des points dans le plan.
On peut ajuster à ces points une droite qui d’ailleurs passe par l’origine. Elle décrit la relation entre Rt et Rc. C’est le modèle d’effet des bêtabloquants dans le post infarctus pour la mortalité.
A partir de là on voudrait extrapoler vers les basses et les hautes valeurs de Rc. Et voilà les problèmes :
1) avons-nous le droit de le faire ? la réponse est oui si l’on peut considérer le modèle d’effet comme une loi générale [pour une
thérapeutique, un objectif thérapeutique, une maladie donnés] ; des considérations théoriques viennent supporter ce point de vue ; mais
alors on s’éloigne de l’empirisme pur et dur (les faits et seulement les faits !)
2) si on admet la licité de la démarche précédente, à partir de quelle valeur de Rc faut-il traiter ? (c’est une des questions
soulevées dans l’éditorial et c’est l’objet de la figure).
La maîtrise du modèle d’effet et des deux problèmes mentionnés ci-dessus pourrait faciliter la vie des médecins et autres décideurs en
santé…
QUESTION:
Je vous pose cette question car nous avons abordé ce problème au sein de mon groupe de pairs à propos des nouvelles normes d’intervention thérapeutique concernant l’HTA et issues de l’étude HOT.
A notre connaissance (mais merci d’éclairer notre lanterne si nous sommes dans l’erreur) le seul seuil à partir duquel un bénéfice
d’intervention thérapeutique a été montré reste 160/95 , en prévention primaire je précise.
REPONSE:
Le seuil de 160/95 pour l’efficacité du traitement antihypertenseur est à la fois arbitraire, faussement factuel et inadapté.
Arbitraire car il correspond aux critères d’éligibilité dans certains des essais, critères eux-mêmes fondés sur une définition de l’HTA qui
n’a pas de justification scientifique.
Faussement factuel car il y avait peu de patient à proximité de ces valeurs et donc on ne sait pas vraiment si le traitement
antihypertenseur est efficace pour les sujets dont la PA est à 161/96 (en fait une extrapolation semblable à celle faite à partir du modèle
d’effet à dû être faite pour admettre que le traitement était efficace chez ces sujets).
Inadapté parce que la décision de traiter avec un antihypertenseur ne dépendra pas que des chiffres de pression.