HTA : quand traiter ?
HTA : QUAND TRAITER ?
Merci Robert pour ce tres beau travail de resumé synthetique à partir de deux articles de Prescrire .
« L’élévation de la tension artérielle est un facteur de risque cardio vasculaire progressif, sans aucun seuil délimitant nettement les sujets à risque faible de ceux à risque élevé. »
C’est-à-dire pas de valeur permettant de fixer une limite en dessous de laquelle la TA ne serait plus facteur de risque.
Donc quand doit on traiter ?
Le seul recours pour répondre : les études de morbi mortalité.
« Prescrire » a fait la synthèse de 15 essais évaluant des traitements anti hypertenseurs sur la morbi mortalité:
Le bénéfice est apparu lorsque la TA à l’inclusion était supérieure ou égale à 160/95 ( sans autre facteur de risque associé: diabète ou autre … ) quelque soit l’age.
Mais en 1999 l’OMS (WHO en anglais) et la société internationale de l’hypertension artérielle (ISH en anglais) a proposé une modification des critères de définition de l’HTA , donc une modification des chiffres a partir desquelles elle devait être traitée. Ces recommandations ont été actualisées en 2003.
HTA ADULTE a partir de 140/90 :
* HTA LEGERE: 140-159/90-99
* HTA MODEREE : 160-179/100-1009
* HTA SEVERE: sup 180/110
Ce groupe de travail réunit sous l’égide de l’OMS recommande donc de traiter dés 14/9 de tension. Ces seuils et recommandations n’ont pas été définis à partir d’essai précisant la diminution de morbi mortalité si on traitait dès que la TA atteignait ces valeurs.
Cependant ces critères ont été adoptés pour les recommandations européennes et américaines , mais toujours pas d’études nouvelles…
(Les experts du groupe WHO –ISH confirment que les essais actuellement disponibles n’ont démontré l’intérêt d’un traitement qu’ à partir de 160/100).
Mais selon eux deux études épidémiologiques incitent à traiter à partir de 140/90. Je dis bien études épidémiologiques et PAS ESSAIS CLINIQUES COMPARATIFS.
En clair je prend une population identique par ailleurs et qui ne varie que par ses chiffres tensionnels et je constate que ceux qui ont 12/7 ont moins de complications cardio vasculaires que ceux qui ont 14/9 , et j’en déduis que le de traiter ces derniers sera bénéfique… La première proposition est vraie la deuxiéme reste bien évidemment à démontrer …
(rappellez vous la surmortalité des patients traités par FIBRATES , alors que le LDL cholesterol baissait)
NB :
De plus on ne peut pas exclure qu’en voulant bien faire on fait plus de mal que de bien.. L’étude HOT a montré que dans le sous groupe des fumeurs l’objectif d’une diastolique inférieur à 85-80 mmmHg était accompagné d’une surmortalité.
Résume à partir de PRESCRIRE N° 253 et N° 261
janvier 30th, 2006 10:02
La publication des nouvelles “GuideLines” de l’OMS pour le traitement de l’HTA, suite à l’étude HOT sponsorisée par ASTRA, avait donné lieu à l’époque à une réaction de méfiance du monde généraliste anglosaxon, qui s’était manifesté en particulier par cette lettre du Dr SANDVIK (norvegien) à la directrice de l’OMS, Gro Harlem Brundtland, et qui avait circulé pour signature sur internet.
On peut la lire ici:
http://www.uib.no/isf/letter/francais.htm
février 1st, 2006 17:46
Cela apporte de l’eau au moulin de ceux (dont je suis) qui pensent qu’une reco de pratique clinique amenée par les visiteurs médicaux, comme le préconise la HAS, est une aberration contre nature.
février 3rd, 2006 17:30
Je suis plus nuancé que toi, Nicolas.
Je crois que le problème se situe plus en amont, au niveau de l’élaboration de la recommandation et de sa validité.
Et si meme l’OMS devient suspecte dans ses recommandations, ca va vite etre difficile de choisir ses sources.
D’autre part les VM peuvent nous apporter (si on les pousse un peu) les données de base qui contredisent leur discours marketing: le VM de SANOFI vient de m’apporter l’original de l’étude CAPRIE (sur PLAVIX/Aspirine) publiée dans le LANCET où on peut lire noir sur blanc:
“Bien que ces deux différences entre le Clopidogrel et l’Aspirine soient statistiquement significatives, la différence absolue, d’environ 0,1%, est très probablement sans importance clinique.”
J’ attends qu’il revienne !
février 15th, 2006 11:28
Denis , pour une démarche comme la tienne , combien de démarches “payantes ” pour le labo??
février 19th, 2006 11:34
Je ne pousse plus les VM, même pas un peu, je l’ai fait pendant longtemps, ce fut une perte de temps.
Il y a une tonne de biblio démontrant l’aspect uniquement intéressé de la VM et son manque d’objectivité.
L’idéal serait d’avoir une VM indépendante, nous montrant les essais les plus pertinents pour notre pratique, avec des analyses en nombre de sujets à traiter pour éviter tel évènement.
On peut toujours rêver! Alors que la plupart des VM ne sont même pas capable de nous (vous) fournir automatiquement l’ASMR de leur produit, ce qui, on le rappelle est dans la charte du LEEM, organisme chargé par la HAS de nous communiquer des reccomandations.
Lorsque le premier degré de l’objectivité n’est même pas fourni, comment peut-on croire que les degrés supérieurs le seront?
avril 8th, 2006 11:56
[…] En complement du post intitulé "HTA quand traiter ?", voici un echange de mail entre Denis et Jean-Pierre BOISSEL (http://ifr62.univ-lyon1.fr/membres.php?id=130) à propos de l’editorial de ce dernier paru dans la revue "Medecine" Salut à tous, […]
mai 2nd, 2006 17:34
Nouvel éclairage sur le traitement ou non de l’HTA, que j’ai trouvé sur le dernier numéro (n°4) de la revue MÉDECINE.
Objectif du traitement de l’HTA = réduire le risque CV, et non faire baisser les chiffres.
(Par exemple, les mesures hygieno-diététiques ont été évaluées en termes de réduction des chiffres tensionnels, et non de RCV)
Le niveau de réduction varie en fonction du risque :
- 50% pour Insuffisance Cardiaque (sous Diur ou IEC)
- 40% pour AVC
- 30% pour Insuffisance Coronaire
- 10% pour mortalité totale
Ne jamais dire “TTT à vie”:
- les progrès de la prévention CV peuvent remettre en cause ce message
- le bénéfice du TTT antiHTA n’a été établi que pour une durée moyenne de 5 ans !
Les diurétiques thiazidiques restent les champions des preuves sur la balance bénéfice-risque et sur les couts, mais le choix du TTT doit se faire aussi en fonction des pathologies associées.
Le bénéfice attendu du traitment est d’autant plus grand que les FRCV sont importants et la TA élevée
(interet du score de FRAMINGHAM/LAURIER)
Mais la baisse du niveau de risque dépasse rarement 20% à 10 ans avec un bénéfice relatif d’un accident sur 3.
(Le traitement n’est pas une protection à 100% , et le non-traitement n’est pas la catastrophe assurée)
CRITIQUE DU DOGME DU CONTROLE TENSIONNEL:
Les niveaux tensionnels “cibles” à atteindre ne tiennent pas compte du niveau tensionnel initial.
Or les données de la science montrent qu’une baisse de la PAS de plus de 15 mm de Hg n’apporte pas de bénéfice supplémentaire.
D’autre part, la réduction du risque d’AVC (accident le mieux corrélé à la PA) n’est expliqué qu’ à 60% par la baisse de la PA sous TTT: meme si la PA ne baisse apparemment pas, un effet préventif persiste.
Etude HOT:
L’hypothèse de départ était:
meilleur controle de la PAD => réduction du RCV.
Or la validité de cette hypothèse n’a pas pu etre prouvée sur les résultats globaux..
Mais on a mis en exergue le sous-groupe des diabétiques (8% de la population de l’étude) chez qui cette hypothèse est validée.
On n’a pas parlé de la surmortalité CV globale chez les non diabétiques sous TTT intensifié, ni le résultat chez le fumeur ou le renforcement du TTT s’est accompagné d’une surmortalité CV et totale significative !